Lower Limb - Stress Fractures 치료

피로골절 치료의 핵심은 부하감소.

1. 피로골절 치료의 일반 원칙

• Reduced Loading 부하감소 : 부상 부위에 가해지는 반복적인 부하를 줄이는 것이 핵심. 이는 반드시 비체중 부하 기간을 의미하는 것은 아니며, 활동 시 증사에 따라 부하를 조절 해야 한다. 회복 될 때 까지 악화시키는 활동을 피하는 것이 필수적.
• Relative Rest 상대적 휴식 : 대부분의 경우 휴식 기간을 통해 관리 될 수 있지만, '완전한' 휴식은 바람직 하지 않다. 특히 엘리트 및 프로 선수들에게는 부상을 최대한 빨리 치유하면서도 컨디셔닝 프로그램을 유지할 수 있도록 조정된 재활 프로그램을 수립하는 것이 중요. 이를 '상대적 휴식' 이라고 함.
• Adjunctive Therapies 보조 요법 : 부하 감소 외에도 다양한 보조 요법이 있지만, 일반적으로 이러한 요법들의 증거는 부족. 핵심 전략은 여전히 상대적 휴식이며, 이러한 치료법들이 이 핵심 원칙에서 벗어나게 해서는 안됩니다. 
• Surgery 외과적 개입 : 일부 피로골절 치료에는 수술이 필요 할 수 있다. 어떤 상황에서는 수술이 더 예측 가능한 치료 옵션이 될 수 있으므로, 프로선수들에게는 '1차 치료'로 고려 될 수 있지만, 아마추어 선수들에게는 보존적 치료 실패 시에만 고려.

 

2. 재활 프로그램의 구성 요소

1. Accurate giagnosis 정확한 진단 : 피로반응이나 골절을 정확하게 진단하는 것이 효과적인 관리의 가장 중요한 요소.

2. Identification of possible contributing features 잠재적 기여 요인 식별 : 부상에 기여하는 내재적 및 외재적 요인(ex: 훈련 방식, 영양, 호르몬, 생체역학 등)을 파악하여 재활 과정에서 해결해야 한다.

3. Initial management phase 초기 관리 단계 : 
• Activity modification / relative rest 활동 수정 / 상대적 휴식 : 휴식 정도(완전 휴식, 수정된 활동, 부분 또는 완전 체중 부하, 보조기 또는 슬링 필요성) 및 휴식 기간에 대한 결정이 중요.

• Initial management of possible contributing features 잠재적 기여 요인 초기 관리 : 뼈 건강(영양사 또는 내분비학자), 달리기 기술의 생체역학적 오류(달리기 보행 분석/생체역학 전문가), 부적절/과도한 훈련 부하(근력 및 컨디셔닝 코치), 신발/ 나쁜 발 역학(족부의학자) 등 다양한 저문가의 협업이 필요할 수 있다.

• Maintenance of physical conditioning 신체 컨디션 유지 : 심혈관 건강, 근력, 유연성 및 주변 구조의 가동성을 뼈 치유를 저해하지 않는 선에서 유지하는 것이 중요. 저산소 훈련, 수중 치료, 깊은 물 달리기, 자전거 타기, 필라테스, 특정 근력 훈련 및 크로스 트레이닝등이 활용 될 수 있다.

• Acceleration of tissue healing 조직 치유 촉진 : 저강도 펄스 초음파(LIPUS)가 치유 시간을 단축 시키는데 도움이 될 수 있으며, 적절한 영양섭취도 회복에 중요.

• Return to running 달리기 복귀 : 통증 없이 장기간 걸을 수 있게 되면 워크-조그 프로그램 시작 가능.
- 달리기 시작: 구조물의 적절한 치유와 관절, 근육, 신경, 고유수용성 감각 결함의 효과적인 관리가 선행되어야 한다.
- 변형된 부하 달리기: 수중 달리기나 무중력 트레드밀을 통해 시작할 수 있으며, 점진적으로 체중 부하 비율을 늘려나간다.
- 달리기 보행 재교육 : 기계적 문제가 원인으로 식별된 경우, 달리기 보행 재교육을 점진적이고 신중하게 도입해야 합니다.
- 달리기 부하 프로그램 : 강도와 양을 점진적으로 늘려야 하며, 방향 전환 및 가속-감속은 적절한 부하가 확립 될 때까지 보류. 활동 후 통증은 현재 부하 체제의 적절성에 대한 지표가 된다.

• Ongoing specific conditioning 지속적인 특정 컨디셔닝 : 재부하 초기 단계에는 달리기만으로는 충분한 컨디셔닝을 얻기 어려우므로 크로스 트레이닝 옵션으로 보완해야 한다.

• Sport-specific retraining 스포츠별 재훈련 : 축구의 훈련 특성과 선수의 개별 포지션을 고려한 저수준 스포츠별 기술 훈련을 재활 초기에 도입하여 선수의 심리적 집중을 돕고, 스포츠 복귀 단계에서 스포츠별 훈련을 통합해야 합니다. 

• Return-to-football considerations 축구 복귀 고려사항 : 복귀 시점은 추가 부상 위험 대비 복귀 이점 분석, 선수의 현재 운동 능력 및 과거 부상 이력, 개인 목표, 포지션, 시즌 시기 및 지면 상태 등 여러 요소를 고려 해야함.

 

 

3. 피로골절에 대한 보조 요법

• Bisphosphonates 비스포스포네이트 : 뼈 재흡수를 억제하여 새로운 뼈 형성에 유리하게 작용할 수 있지만, 젊은 여성 선수(특히 RED-S)의 피로골절 치료에 대한 효과는 확립되지 않았으며 증거도 부족.

• Oral contraceptive pill, OCP) 경구 피임약 : RED-S와 관련된 피로골절 여성에게 처방되기도 하지만, 골밀도 개선에 대한 증거는 부족하며, 골 건강을 저해하는 대사 요인을 정상화시키지 못한다.

• Analgesia 진통제 : 충분한 진통은 중요하지만, 훈련을 계속하기 위해 사용해서는 안된다. 구강 비스트레이드성 소염제(NASID)는 뼈 치유를 저해할 수 있으므로 피하는 것이 이상적.

• Pulsed ultrasound 펄스 초음파 : 펄스 전자기 또는 초음파 자극은 뼈 치유를 촉진하는 데 사용될 수 있지만, 효과에 대한 증거는 아직 부족.

• Orthoses and braces 교정기 및 보조기 : 부상 부위에 가해지는 부하를 제한하는 데 사용. 특히 경골 피로골절에는 공기압 다리 보조기)pneumatic leg brace)가 사용되어 체중 부하의 일부를 주변 연조직으로 이동시켜 골절 부위에 가해지는 충격부하를 줄여준다.

4. 특정 부위별 피로골절 치료 (고위험 vs 저위험) 
피로골절은 크게 저위험군과 고위험 군으로 나뉘며, 고위험군은 더 적극적인 관리가 필요.

 

• 저위험 피로골절 (Low-risk stress fractures): 

L: third metatarsal, R: Coronal STIR MRI image

L: Axial STIR MRI image, R: Fourth metatarsal stress fracture

중족골 (Metatarsal): 부하 감소가 주된 치료법이며, 장기간 고정이나 비체중 부하가 필요하지 않습니다. 증상이 심한 경우 단기간 동안 보조기/깁스를 사용한 부분 또는 비체중 부하가 유용할 수 있습니다. 점진적인 재활 프로그램이 이어집니다.

 

 

1. X-Ray tibia, 2. Scintigram tibia, 3. Coronal MRI image

후방 경골 (Posterior tibia): 부하 관리 및 근력 강화, 이후 보행 검토 및 재교육이 핵심 치료법입니다. 재발을 최소화하기 위해 부하 감소 기간이 비교적 길게 필요할 수 있습니다.

 

• 고위험 피로골절 (High-risk stress fractures):
비유합(뼈가 다시 붙지 않는 것) 위험이 높거나 완전 골절로 진행될 경우 심각한 결과를 초래 할 수 있는 경우

 

1. Fracture line from dorsal surface X-ray, 2. Fluid in fracture line with generalised oedema navicular MRI, 3. After percutaneous screw fixation across fracture line CT

주상골 (Navicular): 진단 및 치료가 특히 어렵습니다. 6~8주 동안 비체중 부하 깁스 고정이 치료의 선택이며, 진단이 지연된 경우에도 마찬가지입니다. 비유합, 지연 유합 또는 골절 부위의 심한 분리가 있는 경우 수술적 고정이 지시됩니다.

 

5번째 중족골 (Fifth metatarsal): 지연 유합이나 재골절이 흔해 치료가 까다롭습니다. 엘리트 선수들에게는 **1차 고정술(수술)**이 표준으로 받아들여집니다.

 

 

척추분리증 (Spondylolysis): 비수술적 관리가 일반적이지만, 세부 사항은 다양합니다. 모든 스포츠 및 악화 활동으로부터 통증이 상대적으로 없어질 때까지 휴식 기간이 필요합니다. 증상이 완화되면 동적 코어 안정성 및 유연성 개선을 위한 4~6주 재활 프로그램이 시작됩니다.

 

전방 경골 (Anterior tibia): 진단 후 모든 고충격 활동을 최대 3개월 동안 피해야 합니다. 치유에 최대 6개월이 걸릴 수 있으며, 저강도 펄스 초음파(LIPUS)가 골 치유에 도움을 줄 수 있습니다. 외과적 치료는 골수내정 고정술 또는 전방 인장 밴드 플레이팅 등이 고려될 수 있습니다.

 

대퇴골 (Femur): 합병증 없는 대퇴골 피로골절 치료는 일반적으로 체중 부하 활동을 초기 일정 기간 동안 쉬는 것을 포함합니다. 심한 경우 회복에 1~2년이 걸릴 수 있으며, 선수 생활 은퇴로 이어질 수도 있습니다. 전위된 대퇴골 피로골절이나 불유합/비유합이 있는 경우 수술적 관리가 고려됩니다.

 

 

내측 복사뼈 (Medial malleolus): 본질적으로 불안정하고 비유합되기 쉬우므로 고위험 피로골절로 간주됩니다. X-ray나 CT에서 골절선이 보이지 않는 경우 4~6주 동안 적극적인 고정(엄격한 비체중 부하)이 필요합니다. 골절선이 명확한 경우 **개방 정복 및 내고정술(ORIF)**이 선택 치료입니다.